НАЗНАЧАТЬ ИЛИ НЕТ?

Р. А. Нестеренко, врач-офтальмолог, региональный представитель ассоциации офтальмологов страбизмологов Алтайского края, специалист по специальной контактной коррекции.
Клиника Микрохирургии глаза «Евростиль», г. Барнаул.

Несвоевременное назначение и неадекватный объем оптической коррекции у ребенка может привести к серьезным функциональным нарушениям. В представленной таблице отражены рекомендации для принятия решения о назначении очков ребенку с учетом возраста
и величины аметропии, не имеющего, кроме аметропии, других заболеваний глаз, таких как косоглазие, расстройства бинокулярного зрения и спазм аккомодации.

Рекомендации основаны на проведенных исследованиях рефракционных амблиогенных факторов и нормального распределения циклоплегической рефракции, однако данные рекомендации не являются окончательной истиной и призваны помочь специалисту
в рутинной работе. В конечном счете клиницист принимает решение
о назначении очков с учетом состояния аккомодации, анамнеза, психологических особенностей пациента и других нюансов. 

При назначении очков детям дошкольного возраста всегда приходится отвечать на множество вопросов.

Находится ли аметропия в пределах возрастной нормы?
Для ответа на этот вопрос мы должны знать особенности рефрактогенеза на каждом временном отрезке и диапазон значений, в последующем приводящий к здоровой оптике глаза. Считается, что диапазон рефракции значительно шире у ребенка до одного года. Среднее значение около 2D со стандартным отклонением в 2D. У детей до одного года очень распространен астигматизм свыше 1D (69%). По некоторым данным распространенность его в один-два года составляет 8-30% и уменьшается до 17% к шести-семи годам. Самое быстрое уменьшение наблюдается в первые два-три года (2/3 величины за период 9-21 мес). По некоторым исследованиям, анизометропия чаще встречается у детей,
чем у взрослых. Анизометропия свыше 3D, вероятнее всего, останется.

Будет ли эмметропизация?
Скорость эмметропизации зависит от начальной рефракции. Таким образом, при большей начальной Hm изменения будут происходить быстрей. Однако, чем выше аметропия, 
тем ниже вероятность эмметропии. Д. Мутти (США) с коллегами в своем исследовании показали зависимость величины Hm от эмметропизации. Вероятность эмметропии ниже 50% у трехмесячных детей с Hm более 5D. Группа Я. Гвязды (США) выяснила, что разные типы астигматизма приводят к разной скорости эмметропизации. Так, дети с обратным
астигматизмом склонны быстрей терять свою дальнозоркость. Но исследователи из Австралии – Д. Эрлих и другие – в своих исследованиях не подтвердили такую закономерность. Основным инструментом в прогнозировании эмметропизации остается скрининг рефракции. Те дети, которые теряют половину своей аметропии за первый год жизни, и 1/3 между девятью и 21 мес. скорей всего выйдут в эмметропию. 60% детей с анизометропией свыше 3D имеют амблиопию и 90% остаются с анизометропией свыше
1D к пяти годам. Дети с анизометропией менее 2D с большой вероятностью потеряют ее.

Влияет ли обнаруженная аметропия на созревание зрительной системы?
Некоторые данные свидетельствуют, что аметропия свыше 3,5D в одном меридиане значительно повышает риск монокулярной или бинокулярной амблиопии. Группа Ж. Аткинсон (Великобритания) показала, что частичная коррекция Hm свыше 3,5D улучшает МКОЗ и снижает вероятность эзотропии у детей к четырем годам. Э. Аурелл и К. Норрселл (Швеция) также выяснили, что Hm более 4D значительно повышает риск развития эзотропии. Зрительная система до одного года слабо чувствительна к астигматизму. В. Добсон (США)
с коллегами не выявили меридиональной амблиопии у детей до трех лет при астигматизме выше 2D. Ж. Аткинсон рекомендует корригировать астигматизм свыше 1D у детей с двух лет. Однако в таком случае мы будем вынуждены корригировать 20-45% популяции, что не имеет смысла. Также нужно учитывать какой именно тип астигматизма присутствует
у пациента. Астигматизм с косыми осями встречается редко и должен корригироваться раньше, чем прямой и обратный, так как чаще приводит к амблиопии. Д. Уиклей (США)
с коллегами отметили, что гиперметропическая анизометропия выше 1D повышает риск амблиопии и снижения стереопсиса, тогда как миопическая выше 2D. Цилиндрическая анизометропия выше 1,5D.

Повлияет ли назначение очков на эмметропизацию?
Экспериментальные исследования на животных выявили, что оптическая коррекция влияет на развитие аметропии. Однако при исследованиях людей подтверждения этим данным найти не удалось. Исследования Ж. Аткинсон показали, что при полной и частичной коррекции Hm значимой разницы в эмметропизации нет. Но в последующем они определили, что у симптоматичных пациентов эмметропизация шла быстрей, чем у несимптоматичных. Также интересны данные исследования пациентов
с моновизуальной коррекцией, у которых развивается анизометропия.

Leat, S. J. (2011), To prescribe or not to prescribe? Guidelines for spectacle prescribing in infants and children.
Clinical and Experimental Optometry, 94: 514-527. doi:10.1111/j.1444-0938.2011.00600.x