ВСЕ О ЗАМЕНЕ ХРУСТАЛИКА

Раньше хирурги неохотно удаляли пресбиопический, но в основном прозрачный естественный хрусталик, когда были доступны другие, менее инвазивные методы коррекции зрения. Было предпринято множество попыток коррекции пресбиопии с помощью хирургии роговицы, от лазеров до имплантатов и вставок. Однако, как говорит доктор Даниэль С. Дурри, основатель клиники Durrie Vision, пресбиопия
по своей сути является заболеванием хрусталика. «Теперь мы понимаем, что нам следует сосредоточиться на замене хрусталика, —
говорит он. — Тогда мы сможем не только помочь пациентам с пресбиопией, но и скорректировать
их близорукость, дальнозоркость, астигматизм
и предотвратить катаракту. Для пациентов, которым требуется замена хрусталика, это имеет множество преимуществ. Мы можем улучшить их зрение вдаль и вблизи и стабилизировать зрение на всю жизнь. Главный сдвиг произошел благодаря пониманию врачами того, что это допустимо. Если вернуться на 15 лет назад, когда люди только начали проводить замену хрусталика, существовало мнение, что не следует проводить никаких операций на хрусталике, если у пациента нет катаракты, за которую нужно платить. Теперь мы понимаем, что это допустимо». 

Ниже эксперты делятся всеми тонкостями RLE, от работы с крайними значениями осевой длины до преимуществ амбулаторной хирургии.

Отбор пациентов

Кортни Х. Хаузер, доктор медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии и специалист по заболеваниям роговицы, наружных структур глаза и рефракционной хирургии в Университете Дьюка, США, говорит, что в группу пациентов, нуждающихся в рефракционной лазерной коррекции зрения (RLE), обычно входят пациенты с пресбиопией, перенесшие LASIK, у которых еще нет катаракты, существенно влияющей на зрение. «Для большинства пациентов это примерно 50 лет. У них относительно прозрачный естественный хрусталик, который еще не превратился в катаракту, но они очень мотивированы видеть как вдаль, так и вблизи без очков или контактных линз».

«Любой подходящий пациент с синдромом дисфункции хрусталика, — говорит Джордж О. Уоринг IV, док. мед. наук, основатель и директор Института зрения Уоринга, США. - Это включает пациентов с пресбиопией, ранним помутнением хрусталика и/или гиперметропией, в том числе латентной гиперметропией. Мы уделяем пристальное внимание осевой длине, состоянию стекловидного тела, периферическим изменениям сетчатки и другим факторам риска разрывов или отслоения сетчатки. Как правило, мы считаем пациентов с любым известным фактором риска отслоения сетчатки неидеальными кандидатами. Однако это всегда рассматривается в каждом конкретном случае с учетом дополнительных факторов, связанных с различными стадиями помутнения хрусталика».

«Одно из преимуществ RLE перед LASIK, PRK или другими рефракционными процедурами на роговице заключается в том, что у нас нет ограничений на то, какие рефракционные нарушения можно или нельзя лечить, — объясняет доктор Хаузер. - При некоторых процедурах LASIK для коррекции гиперметропии у нас есть ограничение на максимальную мощность лазера. При лечении миопии с помощью рефракционной хирургии роговицы нам приходится беспокоиться о возникновении аберраций высшего порядка. Мы можем исправить это путем имплантации ICL, но тогда это не обеспечит зрение вблизи. При RLE же фактически нет ограничений на рефракционные ошибки, которые мы можем лечить». По ее словам, значительную часть ее практики составляют пациенты с рефракционной заменой хрусталика. «Это пациенты, которые очень мотивированы избегать ношения очков. Несколько десятилетий назад они вложили деньги в LASIK, а теперь им снова приходится носить очки, потому что они не могут читать вблизи. Эта возрастная группа приходит с вопросом: «Что мне делать?» Существуют варианты коррекции рефракции роговицы, часто это монозрение, если требуется коррекция, но этим пациентам это не всегда нравится. Это распространенная ситуация: я вижу человека, которому сделали LASIK в 20 лет, а к 50 он уже не может читать вблизи. Они — отличные кандидаты на рефракционную замену хрусталика».

Доктор Дурри отмечает, что, поскольку RLE устраняет любые остаточные аккомодационные нарушения в хрусталике, «не следует проводить RLE людям, у которых еще сохранилась хорошая способность к фокусировке. Это часть обсуждения, которое происходит в кабинете врача».

С точки зрения здоровья глаз и системных проблем, возможность проведения RLE аналогична возможности проведения операции по удалению катаракты. «Это та же операция, что и при удалении катаракты; она проводится до появления катаракты, поэтому я считаю ее практически одинаковой, — говорит доктор Хаузер. Главное условие — наличие любых незначительных изменений сетчатки. Для проведения RLE необходимо иметь действительно идеальное состояние глаза. Например, если к вам обращается 75-летний пациент с очень незначительным нарушением сетчатки, не имеющим существенного значения для зрения, вы можете имплантировать линзу для коррекции пресбиопии, если не ожидаете ее прогрессирования со временем. Для 50-летнего пациента с очень незначительным нарушением сетчатки порог для имплантации линзы для коррекции пресбиопии или проведения операции в целом может быть гораздо выше. Мы немного строже относимся к нашим пациентам, которым показана RLE; для проведения этой операции действительно необходимо иметь идеальное состояние глаза и очень здоровый организм».

Проверка прикрепления задней гиалоидной мембраны может помочь оценить риск отслойки сетчатки у пациентов с высокой степенью миопии, объясняет доктор Хаузер. «При крайне высокой миопии это умеренный риск. Я направляю своих пациентов с крайне высокой миопией, заинтересованных в реконструктивной ларингэктомии, к одному из моих коллег-ретинологов для предоперационной оценки, чтобы убедиться в отсутствии решетчатой ​​дегенерации или отверстий в сетчатке, которые могли бы еще больше увеличить риск, или чтобы определить, будет ли им полезна профилактическая лазерная терапия. Это одна из групп пациентов, которые могут подвергаться более высокому риску послеоперационной отслойки сетчатки и заслуживают предоперационного ухода». 

	Рис. 1. Старение хрусталика. Синдром дисфункции хрусталика охватывает весь спектр старения хрусталика на протяжении всей жизни пациента.  Фото: Дэн Дурри, доктор медицины.

Синдром дисфункции хрусталика

Термин «экстракция прозрачного хрусталика» иногда используется как синоним термина «реконструкция хрусталика», но когда пациенты обращаются за этой процедурой, их хрусталик часто не является идеально прозрачным (рис. 1). Возрастные изменения часто являются причиной того, что пациенты считают, что «эффект LASIK прошел». Для описания спектра возрастных изменений хрусталика много лет назад доктор Уоринг, доктор Дурри и доктор Джейсон Шталь ввели термин «синдром дисфункционального хрусталика», и была предложена концепция синдрома дисфункционального хрусталика. Доктор Уоринг объясняет классификацию стадий синдрома дисфункции хрусталика (рис. 2) : 

• Стадия 1: Пресбиопия (от 42 до 50 лет). Хрусталик начинает затвердевать, происходит потеря аккомодации и зрения вблизи. 

• Стадия 2: Потеря аккомодации (возраст от 50 до 65 лет). Увеличение аберраций высшего порядка и помутнение хрусталика ухудшают зрение. Может потребоваться замена хрусталика.

• Стадия 3: Выраженное помутнение (65 лет и старше). Присутствует явное помутнение хрусталика, негативно влияющее на повседневную деятельность. Помутнение хрусталика соответствует рекомендациям Medicare по удалению катаракты.

«По мере того, как мы лучше понимали синдром дисфункции хрусталика и его различные стадии, мы все больше осознавали, что устранение источника проблемы — дисфункционального хрусталика — обычно является предпочтительным подходом к хирургической коррекции пресбиопии, — говорит доктор Уоринг. - Замена хрусталика — это самый быстрорастущий сегмент нашей практики». 

Консультирование молодых пациентов, получивших интраокулярную линзу.

«В течение 20 лет в нашей клинике мы обсуждаем с каждым пациентом его план по сохранению зрения на всю жизнь и то, что произойдет с его хрусталиком в будущем, — говорит доктор Дурри. - Это не новая тема, но большинство клиник просто ждали, пока пациенту исполнится 65 лет, и тогда Medicare оплачивала операцию по удалению катаракты. После этого решалось, устанавливать ли премиальный хрусталик или нет. Сейчас же замена рефракционного хрусталика рассматривается как изменение образа жизни для любого человека в возрасте от 40 до 50 лет, испытывающего проблемы со зрением. Это должно обсуждаться в кабинете врача, как оптометристами, так и офтальмологами. Это требует немного больше времени на приеме, потому что нужно больше поговорить
с пациентом о таких аспектах его образа жизни, чем с человеком, у которого плотная катаракта, нарушенное зрение и который не может сдать экзамен на водительские права. С пациентом с настоящей катарактой все немного проще, потому что он готов к операции. Многие пациенты, которым требуется замена хрусталика, даже не знают, что это возможно. Операцию можно провести в любое время, если ваши симптомы соответствуют диагнозу и вы являетесь подходящим кандидатом. Необходимо продолжать повышать уровень информированности пациентов, а также врачей в этой области».

Рис. 2. Три стадии дисфункционального синдрома хрусталика, представленные результатами HD Analyzer (Keeler). Результаты стадии 1 показывают средние нормальные значения OSI, MTF, PSF и хорошую прогнозируемую остроту зрения (сверху). Результаты стадии 2 показывают умеренные значения OSI, MTF, PSF и хорошую прогнозируемую остроту зрения (посередине). Стадия 3 (катаракта) показывает умеренные или плохие значения OSI, плохие значения MTF и PSF и плохую прогнозируемую остроту зрения (снизу). Фото: Дэн Дурри, доктор медицины.

Доктор Хаузер говорит, что многие ее пациенты приходят
с просьбой о замене хрусталика. Как правило, это пациент, который очень хочет избавиться от очков или контактных линз. «Я рассказываю им о вариантах, позволяющих им отказаться от очков, например, о процедурах на роговице, которые могут быть или не быть подходящими для них,
и объясняю, что я могу сделать с этими процедурами
и как они проходят, - объясняет доктор Хаузер. - Затем
я сообщаю им, находятся ли они в возрастной группе, подходящей для рефракционной хирургии с использованием хрусталика, такой как замена хрусталика, и описываю, что это включает в себя. Одна из уникальных особенностей, которую мы можем предложить при замене рефракционной линзы, — это возможность видеть полный диапазон зрения каждым глазом, чего мы просто не можем достичь с помощью других методов рефракционной хирургии, таких как имплантация интраокулярных линз или операции на роговице. Я сообщу пациенту, что у нас есть множество способов обеспечить ему зрение вдаль и вблизи: линзы с полным диапазоном зрения, линзы с расширенной глубиной резкости или светорегулируемые линзы, которые могут предложить некоторые варианты монозрения».

Доктор Хаузер говорит, что обязательно объясняет пациентам, что это внутриглазная процедура. «Хотя вероятность осложнений не выше, они могут быть серьезными, хотя
и крайне редкими. Операция по удалению катаракты, которая, по сути, является этой операцией, — самая распространенная операция, которую мы проводим. Я объясняю им, что капли нужны большинству пациентов всего несколько недель,
и что сухость глаз иногда может временно немного ухудшиться, но обычно это легко контролируется с помощью капель, и мы внимательно следим за этим. Я также сообщаю им, что еще одно преимущество этой операции заключается
в том, что у них никогда не разовьется катаракта, потому что мы удаляем их естественный хрусталик до того, как он превратится в катаракту».

Доктор Уоринг говорит, что в его клинике каждая процедура коррекции зрения имеет свою собственную процедуру консультирования и стандартный порядок действий, включающий первичный осмотр, диагностику, предварительное обучение, консультирование и планирование. «Процесс обучения и консультирования по поводу замены хрусталика по сути представляет собой гибрид исторической процедуры, основанной на роговице,
и рефракционной процедуры по удалению катаракты, — объясняет он. - Это отдельный процесс, который специально обучает различным аспектам, рискам и преимуществам замены хрусталика, а также отличиям от других форм коррекции зрения. В частности, мы говорим о сходстве
с другими формами коррекции зрения, такими как LASIK, отмечая, что обе процедуры часто выполняются с помощью лазеров, обе могут быть одновременными последовательными процедурами в течение одного дня
в амбулаторных условиях, и обе обеспечивают быстрое восстановление. Это очень похоже на LASIK, с аналогичной продолжительностью процедуры, но с дополнительными преимуществами, особенностями и уникальными рисками.
Если LASIK исторически был разработан в первую очередь
для коррекции зрения вдаль и врожденной аметропии,
то замена хрусталика предназначена для этого, а также
для восстановления зрения при чтении. Исторически, когда
мы решали проблему зрения при чтении с помощью LASIK —
и мы до сих пор иногда это делаем — мы использовали смешанный подход или монозрение. Одним из преимуществ замены хрусталика является сохранение или восстановление бинокулярного зрения, максимальное улучшение стереоскопического зрения и восприятия глубины. Мы также говорим о преимуществах антивозрастного эффекта процедуры с использованием хрусталика, поскольку она предотвращает старение хрусталика и исключает необходимость в будущей операции по удалению катаракты».

«Поскольку пациент принял решение, касающееся его образа жизни, вам лучше попасть в цель и добиться хороших результатов, — предупреждает доктор Дурри. - Это немного повышает планку, потому что ваши обещания пациенту гораздо выше, чем просто удалить мутную линзу и вставить прозрачную. Теперь вы говорите: „Я возьму с вас значительную сумму денег, чтобы улучшить ваше зрение на всех расстояниях“, а пациент ожидает минимального риска. Вам лучше хорошо выполнить свою работу, если вы собираетесь проводить рефракционную замену хрусталика». 

Советы для проведения интраоперационных процедур

Пациенты, перенесшие реконструкцию катаракты, моложе, чем типичные пациенты с катарактой. «Все больше данных свидетельствует о том, что раннее вмешательство может быть безопаснее, — отмечает доктор Уоринг. - Однако мы также тщательно изучаем, обсуждаем и документируем риски и преимущества раннего вмешательства. Самые сложные случаи, с которыми мы сталкиваемся каждую неделю, — это запущенные пациенты с катарактой, у которых зрелая или перезрелая катаракта с нарушенной анатомией из-за возраста, сопутствующих заболеваний и одновременного приема лекарственных препаратов».

Хотя во многом эта процедура похожа на операцию по удалению катаракты, молодой хрусталик мягче, и пациенты, нуждающиеся в коррекции зрения, часто имеют крайние значения осевой длины глаза. Вот несколько важных хирургических моментов, которые следует учитывать пациентам с ретинальной лейкоэнцефалопатией: 

• Работа с мягкими линзами. «Обычно я предпочитаю проводить лазерную хирургию для таких пациентов, — говорит доктор Хаузер. - Я обнаружила, что когда линза очень мягкая, иногда полезно предварительно размягчить ее с помощью фемтосекундного лазера. Думаю, это делает операцию немного точнее, особенно если я использую торическую интраокулярную линзу, и помогает с центрированием некоторых вариантов коррекции пресбиопии».

«Мы описали и регулярно используем технику вискочопа с лазерной поддержкой, которая стала нашим предпочтительным методом замены мягкого хрусталика, — говорит доктор Уоринг. - Мы используем наши стандартные методы с использованием хрусталика на первом этапе замены хрусталика при дисфункциональном синдроме хрусталика. На втором этапе, в зависимости от плотности ядра, мы используем наши типичные методы с лазерной поддержкой, которые мы применяем при лазерной хирургии катаракты». 

• Советы для пациентов с высокой степенью близорукости. «При очень длинных глазах нам всегда приходится опасаться синдрома ретропульсии диафрагмы хрусталика и радужной оболочки, поэтому я всегда осторожен с промыванием, — говорит доктор Хаузер. = Я постепенно увеличиваю промывание глаза и снижаю внутриглазное давление и давление инфузии у таких пациентов, чтобы операция прошла комфортно и чтобы предотвратить слишком глубокое углубление передней камеры во время операции. В остальном операция обычно проходит довольно нормально, за исключением того, что глаз кажется немного длиннее. В послеоперационном периоде у пациентов с длинными глазами я всегда предупреждаю их перед операцией о возможном повышенном риске осложнений со стороны сетчатки, таких как отслоение, на протяжении всей жизни, поэтому необходимо следить за этим. Но обычно такие пациенты чувствуют себя очень хорошо».

• Советы для пациентов с высокой степенью гиперметропии. «Операция при высокой степени гиперметропии может быть немного страшнее, если глаз очень маленький, — говорит доктор Хаузер. - Обычно осложнения начинают возникать только тогда, когда размер глаза меньше 20 мм, что на самом деле встречается очень редко. Даже с глазами размером менее 22 мм я начинаю думать, что, возможно, стоит предпринять дополнительные шаги для предотвращения осложнений. Ключевым моментом является наличие в операционной запаса шовного материала на случай развития хориоидального выпота; выпот или кровоизлияние — это осложнения, которых мы опасаемся во время операции, поэтому у меня всегда есть шовный материал наготове. Если размер глаза пациента меньше 18 мм, тогда мы начинаем думать о таких вещах, как предоперационное введение маннитола или даже общая анестезия для операции — хотя в случае рефракционной замены хрусталика такой необходимости у меня не возникало». 

По ее словам, в большинстве случаев для обеспечения безопасности требуется лишь несколько дополнительных шагов. «У нас в операционной имеется дополнительный вязкоэластичный материал, мы следим за тем, чтобы глаз не становился поверхностным во время операции, и особенно тщательно контролируем внутриглазное давление».

Доктор Уоринг отмечает, что дополнительным преимуществом RLE при коротком, гиперметропическом глазе является то, что эта процедура «также может быть лечебной для недостаточно диагностированных форм субклинической закрытоугольной глаукомы или скученных углов, которые предрасполагают к глазной гипертензии».

Послеоперационный период

«Доказано, что рефракционная замена хрусталика безопасна и эффективна, — говорит доктор Уоринг. - Однако любая операция сопряжена с рисками, поэтому мы тщательно обсуждаем и документируем их. Мы обсуждаем необходимость хорошего освещения и периодического использования увеличительных приборов в зависимости от зрительных потребностей каждого пациента. Мы объясняем пациентам, что ожидаем помутнения капсулы как обычной части процесса заживления, и можем ожидать проведения YAG-капсулотомии в качестве поддерживающей процедуры для имплантированного хрусталика. Мы также обсуждаем возможность улучшения в будущем для компенсации вариаций заживления. Конечно, если у конкретного пациента есть какие-либо дополнительные факторы риска, мы тщательно документируем это или откладываем операцию, при этом очень важно проводить предоперационную и послеоперационную оценку сетчатки специалистом по сетчатке».

Доктор Хаузер говорит, что наиболее распространенным послеоперационным осложнением обычно является остаточная рефракционная ошибка: астигматизм, близорукость или дальнозоркость. «Обычно мы можем исправить это либо с помощью лазерной коррекции, такой как PRK, либо, в крайних случаях, с помощью замены интраокулярной линзы. Это нечастые случаи, но они определенно могут произойти. У нас довольно узкий диапазон погрешности у этих пациентов, потому что, опять же, они очень мотивированы хорошо видеть без очков. В настоящее время мы достаточно точны в измерениях интраокулярных линз, поэтому это случается нечасто. Если бы эта процедура проводилась с использованием светорегулируемой линзы, это было бы еще меньшей проблемой».

Как и при любой офтальмологической операции, могут возникнуть осложнения, приводящие к потере зрения. Доктор Хаузер говорит, что к ним могут относиться инфекция, отслоение сетчатки, кистозный макулярный отек или глаукома. «Большинство из них поддаются лечению, но некоторые могут привести к необратимой потере зрения. К счастью, те, которые могут привести к необратимой потере зрения, встречаются редко». 

Центр проведения амбулаторных процедур в Институте зрения Уоринга. Фото: Джордж О. Уоринг IV, доктор медицины.